SURAT KETERANGAN KESEHATAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

SURAT KETERANGAN KESEHATAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI


Tim pemeriksa kesehatan pada Rumah sakit / Puskesmas Tembalang, menerangkan bahwa :

a.    Nama                    : Agus Rahardjo
b.    Jenis Kelamin                : Laki-laki
c.    Pekerjaan / Jabatan            : Swasta
d.    Tempat Tanggal Lahir            : Semarang, 10 Desember 1982
e.    Alamat                    : Ds. Kebondalem RT/RW 06/I Tembalang Semarang

Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu/tidak mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban anggota Panwaslu Kecamatan Tembalang Semarang sebagaimana dimaksud dalam penjelasan Pasal 85 huruf H Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.


                                  Tembalang,   Januari 2014
Tim Pemeriksa Kesehatan
Rumah Sakit / Puskesmas Tembalang




                               (………………………………………….)